2023年1月1日起，我市职工医保政策将有较大调整。有关政策解读如下：

一、为什么政策要调整？

此次调整职工医疗保险相关政策，进一步健全门诊共济保障机制，主要基于以下几个方面的考虑：

一是国家和省对门诊共济保障办法提出了明确要求。2021年国务院办公厅、省政府办公厅陆续出台了必威体育最新版下载建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的相关政策文件，要求各设区市利用3年左右的时间，通过调减个人账户，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累转向社会互助共济的保障模式，减轻群众门诊医药费用负担。为此我们需要按照省政府统一确定的时间表和路线图，制定我市具体落实办法，并自2023年1月1日起实施。

二是落实上级部门待遇清单制度的必然举措。国家、省医保局要求各地 2022年底前，统一规范全市三重保障制度中各项政策项目设置和名称，完成医疗保障待遇清单外政策清理；2023年底前，全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度。我市职工医保目前设置的基本医保、大额医疗费用补助、补充医疗保险、医疗救助四个层次，需要按照清单的要求，归并为基本医保、大病保险、医疗救助三个层次。

三是适应医药产业发展、提升门诊保障水平的现实需要。我市职工医保制度从2000年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病的诊察及药品的费用支出。随着社会经济发展和科技水平的提高，出现了大量可以在门诊使用的高值药品，个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性逐步凸显。因此，国家和省决定通过腾笼换鸟，调减个人账户规模，将普通门诊费用必威体育最新版下载纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性。

四是统筹考虑落实应对人口老龄化的战略需要。面对日益严重的人口老龄化问题，我市通过实施门诊共济保障机制改革，采取积极措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜。二是针对老年人慢性病、特殊病发生率比较高的情况，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。三是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。

二、调整了哪些政策？

一是调整门诊和住院支付限额概念含义。按照国家和省待遇清单的要求，将我市门诊和住院支付限额概念的含义由“统筹基金支付限额”调整为“政策范围内医疗费用限额”。同一统筹年度内，原统筹基金最高支付限额28万元调整为政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）最高支付限额40万元。

二是提升门诊待遇保障水平。具体见下面对比：

2022年普通门诊

2023年普通门诊

2022年门特待遇

2023年门特待遇

同时取消按病种限额支付的办法，门特和住院共用年度支付限额，放开门特病人在A级药店购药报销渠道。

三是调整职工医保保障层次。按照国家和省待遇清单的要求，将我市职工医保目前设置的基本医保、大额医疗费用补助、补充医疗保险、医疗救助等四个层次，归并为基本医保、大病保险、医疗救助等三个层次。职工大病保险筹资标准为每人每年140元（单位和个人分别承担70元，灵活就业和退休人员由个人缴纳），单位不再承担退休人员缴费义务。调整后，在职职工个人缴费每年减少66元，企业减少30元。待遇上，年起付标准从1.9万元下调为1.6万元，报销比例较原职工补充医疗保险和居民大病保险提高10个百分点。

四是调减职工医保个人账户。遵照省政府文件规定的个人账户的划入办法和时间安排，2023年1月1日起，在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于提高参保人员门诊待遇。

来源：徐州市医疗保障局网站